Đảm bảo quyền lợi tối ưu của người tham gia Bảo hiểm y tế

Phát biểu mở đầu Hội nghị, Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam - ông Nguyễn Thế Mạnh cho biết, hiện nay, toàn quốc có hơn 93% người dân tham gia BHYT. Năm 2023, toàn quốc có hơn 170 triệu lượt người khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Do đó, việc thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế là một nhiệm vụ lớn, luôn được BHXH Việt Nam đặc biệt quan tâm chỉ đạo nhằm tối ưu, đảm bảo quyền lợi người tham gia trong khi nguồn lực quỹ Bảo hiểm y tế có hạn.

Đánh giá, tình hình sử dụng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (KCB BHYT) toàn quốc trong quý I/2024 có sự gia tăng bất thường so với cùng kỳ năm 2023, nhiều tỉnh tăng trên 20%, Tổng Giám đốc yêu cầu các đơn vị trực thuộc liên quan và BHXH các địa phương báo cáo, đánh giá nguyên nhân, nêu giải pháp để kiểm soát tốt chi phí, phòng chống lãng phí, lạm dụng.

Tại Hội nghị, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc đã báo cáo tóm tắt về tình hình sử dụng chi phí KCB BHYT quý I/2024; tập trung đánh giá về số lượt, chi phí gia tăng, chi phí điều trị nội trú, ngoại trú bình quân chung và tại một số tỉnh; tỷ lệ chỉ định cấp cứu, xét nghiệm, điều trị nội trú…

BHXH các tỉnh, thành phố gồm: Tây Ninh, TP.Hồ Chí Minh, Hà Tĩnh, Yên Bái, Thanh Hóa, Nghệ An, Cần Thơ, Đồng Nai, Hà Nội đã có báo cáo, giải trình về việc gia tăng chi phí KCB BHYT 3 tháng đầu năm 2024.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đánh giá, việc gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường ở các tỉnh có nhiều nguyên nhân; trong đó, lãnh đạo BHXH một số địa phương chưa thực sự quan tâm đến công tác này, phối hợp chưa tốt với Sở Y tế, cách làm vẫn theo lối cũ, thiếu sáng tạo. Bên cạnh đó, có tình trạng chỉ định cấp cứu, nội trú quá cao tại một số cơ sở y tế. Vừa qua, BHXH Việt Nam đã hoàn thiện tính năng hệ thống tự động gửi cảnh báo đến BHXH các tỉnh, thành phố có tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT cao, trong đó có chỉ ra cụ thể các cơ sở y tế có những yếu tố tăng cao, bất thường.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu, BHXH các địa phương tăng cường trách nhiệm của lãnh đạo, công chức, viên chức trong công tác giám định BHYT để đảm bảo việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật. Tập trung kiểm tra, rà soát việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật có quy định tỷ lệ và điều kiện thanh toán thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, tiền giường bệnh tại các khoa có hình thức tổ chức là liên chuyên khoa, tiền giường bệnh ngoại khoa của các bệnh nhân không có phẫu thuật. Tăng cường phối hợp với Sở Y tế để cùng vào cuộc kiểm tra, giám sát việc sử dụng chi phí KCB BHYT đúng quy định, hiệu quả, tiết kiệm.

Chủ động rà soát, phát hiện các bất thường được cảnh báo trên Hệ thống giám định/giám sát BHYT và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa. Nghiêm túc thực hiện các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cảnh báo; cập nhật và báo cáo kết quả giám định chuyên đề theo đúng quy định.

Kết luận Hội nghị, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh đề nghị, qua số liệu chi tiết từ hệ thống giám định BHYT, BHXH các tỉnh cần nhìn nhận, đánh giá, chỉ ra nguyên nhân gia tăng cao chi phí KCB BHYT, có đúng quy định, được sử dụng thực sự cho người bệnh hay không. BHXH các tỉnh cần phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, cơ sở khám chữa bệnh để thông tin, thay đổi tư duy, đồng hành trong thực hiện KCB BHYT; tập trung giải quyết các yếu tố chưa hợp lý trong đấu thầu thuốc, chỉ định cấp cứu, xét nghiệp, nội trú, chuyển tuyến…Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh yêu cầu, các đơn vị chuyên môn, BHXH các tỉnh, thành phố cần quyết liệt, nâng cao trách nhiệm hơn nữa trong quản lý quỹ BHYT, đi kèm với kiểm tra, thanh tra./.